진료기록과 동의서 초안은 어디까지 가능한가요?

공통 범위는 초안 작성입니다

행위 가이드라인은 이미 확인된 환자 정보·진료과정·검사결과와 의사가 결정한 내용을 정해진 서식에 정리·입력하는 범위로 설명합니다. 독자적인 진단·감별진단·예후·인과관계·치료계획·검사 선택·처방 결정이나 변경은 포함되지 않습니다.

동의서 초안과 환자 설명은 같은 일이 아닙니다

수술·시술 및 검사·치료 동의서 초안은 목록에 포함되지만, 중대한 위해 우려가 있는 수술·수혈·전신마취 등에 관한 설명은 의사가 직접 수행해야 합니다.

내가 확인할 것

• ✓문서가 초안 상태임을 구분
• ✓이미 확인된 정보와 의사가 결정한 내용만 입력
• ✓독자적인 진단·치료계획·검사·처방 결정 금지
• ✓작성자·최종 확인 의사·시간·수정이력
• ✓의사가 직접 해야 하는 설명 범위 확인

공식 근거

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